SANTE PUBLIQUE ET HOPITAL PUBLIC :
RETROUVER LES PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE

La France, nous l’avons dit, est encore en avance dans un domaine, celui de la vie humaine : accroissement de l’espérance de vie, faible mortalité infantile, qualité des soins chirurgicaux. Cependant, depuis que le plan Hôpital 2007, mis en place en 2003, et que l’école de Rennes, qui forme l’ensemble des directeurs d’hôpitaux, promeuvent une logique de profit financier immédiat, toute notre politique de santé publique se trouve aujourd’hui menacée. C’est pourquoi il faut d’abord revenir à un système de droit à la santé et de droit aux soins. Pour cela, il faut combattre des forces financières qui prennent ou cherchent à faire prendre des décisions contre la nature même du principe qui garantit à chacun la Sécurité sociale telle que l’avaient définie Roosevelt en 1935 et le Plan français pour la sécurité sociale de la France libre en 1943. La régulation par le contrôle public, dans le domaine de la santé, doit toujours l’emporter sur la régulation par les lois du marché.

Une refonte de tout le système de santé publique sur des bases républicaines est donc nécessaire, pour arrêter sa dégradation. Une bonne politique de prévention et la mobilisation des moyens existants permettraient déjà de parvenir à une espérance de vie de 90 à 100 ans, dans un état physique et sanitaire satisfaisant. Pourquoi faudrait-il s’en priver ?

Les points suivants sont fondamentaux  :

A) FORMER DES MÉDECINS ET DES INFIRMIERS
EN NOMBRE SUFFISANT

1/ Les hôpitaux manquent d’internes dans cinq secteurs : médecine générale, anesthésistes, obstétriciens, gynécologues et échographistes. La médecine générale intéresse de moins en moins d’étudiants : c’est là qu’on travaille le plus et qu’on gagne le moins. De plus, 25 à 30 % des médecins partiront à la retraite d’ici 20 ans, et leur pouvoir d’achat a baissé de 30 % en 30 ans. On comble donc les vides avec des médecins étrangers, dans des postes sous-payés « faisant fonction d’internes  », ce qui n’est pas sain.

Ces filières doivent être de toute urgence encouragées en augmentant les rémunérations des uns et en protégeant les autres contres les risques courus lors de leurs interventions.

"Il faut faire le choix de former un personnel qualifié et de haut niveau"

De manière plus générale, il faut faire le choix de former un personnel qualifié et de haut niveau, or entre 11 et 13 années d’études sont nécessaires pour, par exemple, former un chirurgien spécialisé. Face à cette contrainte, l’on doit prévoir une réponse en deux temps :
 les services médicaux de l’armée peuvent être mis à contribution pour pallier au manque de médecins dans les années qui viennent ;
 les étudiants en internat dans les CHU bénéficieront de l’expérience de ces praticiens pour prendre le relais de ceux-ci dans un deuxième temps.

2/ Redonner sa dignité à la profession d’infirmier

Entre 2005 et 2015, un infirmier sur deux partira à la retraite. En moyenne, chaque infirmière, à cause de la dureté du travail, des longs trajets auxquels l’oblige le niveau général des loyers, a une durée de vie professionnelle de seulement 13 ans. Le cercle vicieux est donc enclenché : moins de personnel, ce sont des conditions de travail dégradées pour ceux qui restent.

Les pistes que je propose de suivre pour améliorer rapidement cette situation sont les suivantes :

 un accroissement des salaires : 2300 euros en fin de carrière, avec ce type de travail, doublement stressant par sa nature même et parce qu’on impose aux infirmières de faire constamment des économies de matériel, est tout à fait insuffisant. Une hausse de 20 % apparaît indispensable à court-moyen terme.

 Une revalorisation du diplôme. A l’heure actuelle, les quelque 30 000 jeunes qui sortent des centres de formation (qui dépendent du ministère de la Santé) ne se voient attribuer qu’un simple bac + 2. Il faut accorder aux étudiants d’une part la possibilité de décrocher une licence en fin de cursus, d’autre part leur rattachement au ministère de l’Enseignement supérieur en plus de celui de la Santé, ce qui leur permettrait de bénéficier des mêmes droits que les autres universitaires ;

 des facilités de logement et, sur le modèle des anciens IPES, la rémunération des études en échange d’un engagement de dix ans dans la fonction publique, permettaient d’attirer quantitativement plus d’étudiants et qualitativement d’un meilleur niveau ;

 la création d’un conseil de l’ordre infirmier, à l’origine souhaité par la CFE-CGC, permettant une réflexion en profondeur sur le métier ;

 un soutien psychologique digne de ce nom assuré dans chaque structure hospitalière.

B) SUPPRIMER LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ (T2A),
IMPOSÉE PAR LE PLAN HÔPITAL 2007.

Concrètement, on code chaque acte, et les services voient leur budget indexé sur le nombre d’actes pratiqué. On sombre ainsi dans un codage financier de la maladie. Or, comme le démontre l’expérience du plan Medicare aux Etats-Unis, la T2A ne peut conduire qu’à un triage des malades et à une éviction des soins à l’encontre des plus démunis. La maladie est un processus vivant que l’on ne peut quantifier dans un ordre fixe de temps, de manipulations ou d’une addition financière pré-déterminée. Une maladie évolue dans un milieu qui lui sera favorable ou défavorable. Imposer une moyenne arithmétique à un processus vivant sans tenir compte de l’influence du milieu revient à condamner le système de santé publique tel que nous le connaissons.

Il faut donc revenir à un budget global, fondé sur le principe de la solidarité. L’on pourrait ainsi éviter la rigidité d’avant Hôpital 2007 à condition de ne pas se cantonner à des reconductions automatiques.

De toutes façons, avec la T2A, si l’on veut soigner on doit tricher, avec un coût plus élevé pour l’hôpital. Par exemple, pour pouvoir donner des soins qui, selon le codage, rapportent moins, on les reclassifie plus ou moins fictivement dans une rubrique qui rapporte plus, ou bien on facture une nuit d’hospitalisation pour des malades qui occupent un brancard plus de six heures ! On en arrive donc à une situation où il y a triage des malades et/ou dérive des dépenses de santé, tandis que les cliniques privées peuvent se réserver les cas les plus « rentables » !

C) REJETER L’IDÉE DE L’OCCUPATION DES LITS À 100 %,
ÉTABLI AU NOM DE LA CONCURRENCE FINANCIÈRE
AVEC LES CLINIQUES.

Dans un hôpital public, en effet, la formation et l’accueil des urgences constituent des missions d’intérêt général. En versant aux hôpitaux le 1,5 milliard d’euros qui leur manque, selon la Fédération hospitalière de France (FHF), ce sont ces missions qui pourront être assurées.

Pour faire face aux imprévus, l’hôpital public avait traditionnellement prévu un taux de lits inoccupés de 15 %. Il faut le rétablir, en rejetant les critères de rentabilité actuels qui sont absurdes dans une perspective de service public.

Même dans les plans de lutte contre les épidémies, il n’est prévu aucun volet à ce sujet : un lit ne peut en effet être maintenu sans prévoir le personnel soignant qui l’accompagne, or ce n’est pas fait.

D) COORDONNER LES MOYENS ET LES FONCTIONS
POUR MIEUX SOIGNER

La France est aujourd’hui le pays développé qui possède le plus grand nombre de lits d’hospitalisation par habitant. Malheureusement, la coordination entre lits d’aigu, lits de soins de suite, lits de long séjour et hospitalisation à domicile n’est pas assurée. Il n’y a pas assez de « lits d’aval » ni de liaisons hôpital-ville.

Les lits d’aigu devront désormais concentrer les moyens et les personnels dans des pôles technologiques, tout en garantissant un accueil de proximité. Un hôpital comme l’hôpital Georges Pompidou à Paris ne doit plus être une exception de haute technicité. Chaque département français, en métropole comme outre-mer, devrait disposer d’un établissement de préférence doté des mêmes capacités au centre d’un dispositif diversifié. Si l’hôpital Pompidou a été construit en 30 ans, l’expérience ainsi acquise devra permettre d’aller bien plus vite ailleurs. Les internes seront ainsi systématiquement formés aux nouvelles technologies.

Les lits de « soins de suite », après le séjour dans un lit d’aigu (la durée moyenne d’un séjour en hôpital est aujourd’hui de seulement 5,5 jours) doivent prendre le relais, avec un coût moindre et des soins, à ce stade du traitement, de même qualité. Il n’y en a pas assez, il faut les créer.

Les lits de moyen-long séjour doivent être également prévus en plus grand nombre pour accueillir les personnes âgées et les convalescents incapables de rentrer chez eux.

Pour eux, au lieu de construire des hôpitaux de plusieurs centaines de lits, il vaudrait mieux développer de petites structures et se donner les moyens de maintenir, autant que faire se peut, les gens à domicile. Les médecins ne doivent plus passer leur temps à chercher des lits pour des patients âgés dont personne ne veut.

Pour le maintien à domicile, le dialogue entre médecins de ville et hospitaliers doit être promu et encouragé. C’est tout un système de santé équilibré entre grands centres hospitaliers, maisons de santé et de convalescence et médecins de ville qui doit être ainsi mis en place. Ce qui pose directement le problème de l’absence d’attrait dont souffre actuellement la médecine générale.

E) CHANGER LE MODE DE PAIEMENT DES MÉDECINS
POUR RENDRE LA MÉDECINE DE VILLE PLUS ATTIRANTE
ET POUR QUE TOUT LE MONDE PUISSE ÊTRE SOIGNÉ.

Actuellement, la situation est la suivante : il n’y aura bientôt plus assez de médecins généralistes (une étude de la Direction de la recherche, de l’évaluation, des études et des statistiques prévoit une diminution de 15 % d’ici à vingt ans), en ville comme au sein des hôpitaux, et beaucoup d’entre eux refusent de soigner ceux qui sont couverts par les dispositifs publics destinés aux plus précaires, c’est-à-dire la couverture maladie universelle (CMU) ou par l’aide médicale d’Etat (AME).

Pourquoi ? D’une part parce que ces médecins n’ont pas une rémunération suffisamment attractive, d’autre part parce que rien dans le mode actuel de régulation de la médecine de ville ne les incite à remplir l’objectif d’égalité d’accès aux soins.

Le coeur du problème est le paiement à l’acte, sur lequel est assis le revenu des médecins libéraux, qui ne permet pas de distinguer ce que paie le patient de ce que reçoit le médecin. L’objectif social fait que les « patients CMU » paient le tarif de base sans dépassement de tarif et sont dispensés de l’avance des frais, mais ce qui est moins cher pour le patient est aussi moins rémunérateur pour le médecin.

Tenter d’introduire dans un article de loi une faculté de sanction des professionnels de santé pratiquant le refus de soins reviendrait donc à imposer une « perte » supplémentaire à des médecins de moins en moins bien rémunérés dans une profession jugée de moins en moins attirante. Le refus de soins n’étant, nous l’avons vu, qu’une conséquence directe d’un mode de rémunération totalement inadapté, c’est ce mode de rémunération qu’il faut changer.

L’on pourrait parvenir à engager des médecins de plus en plus jeunes et de plus en plus motivés dans la profession, tout en assurant l’égalité d’accès aux soins, en leur proposant un système de paiement en fonction du nombre de patients traités dans l’année.

Ce mode de paiement permet, en particulier, de faire varier le montant perçu par patient selon la zone d’exercice du médecin. Il peut donc être plus élevé dans les zones les moins favorisées, incitant les médecins à se répartir de manière plus équitable sur l’ensemble du territoire et donc à servir les populations les plus démunies. Il faudrait ajouter une « prime » à la qualité des soins fournis, mesurée suivant une batterie de critères.

Enfin, les enseignants généralistes, formateurs de médecins dans la nouvelle filière « médecine générale », doivent très rapidement accéder à un statut à l’égal de leurs collègues hospitaliers, chefs de clinique et professeurs des universités-praticiens hospitaliers. Ils ne sont actuellement que professeurs associés en CDD, ce qui est inacceptable.

F) FORMER LE PERSONNEL SOIGNANT DES HÔPITAUX
DE MANIÈRE RÉELLEMENT PERMANENTE,
OBLIGATOIRE ET GRATUITE.

Ce qui suppose un personnel de remplacement, qui soit compris dans les activités de l’hôpital ; il est inadmissible qu’aujourd’hui, la direction des hôpitaux soit obligée de faire appel de manière quotidienne à des intérimaires. La prévention de la santé passe par la présence d’un personnel en nombre suffisant.

Pour cela, la direction de l’hôpital doit être aux mains de femmes et d’hommes qui auront à coeur de maintenir une haute performance du système de soins tant quotidienne que prévisionnelle. Elle ne peut être remise entre les mains de purs gestionnaires comptables.

G) MENER UNE POLITIQUE HUMAINE
EN FAVEUR DES PATIENTS ÂGÉS

Pour les personnes âgées, le premier combat doit être mené contre la grabatisation. Or celle-ci n’est le plus souvent ni le fait du vieillissement en lui-même ni de la maladie, mais elle est la plupart du temps liée à une prise de soin inadéquate faute de moyens et/ou de connaissances.

Les orientations à suivre sont les suivantes  :

 un hôpital mieux adapté : il doit être en mesure d’anticiper les risques de la dépendance. Dans chaque territoire de santé, il faut développer une filière gériatrique, impliquant un accueil spécifique des personnes âgées ne passant en aucun cas par les urgences, où elles n’ont rien à faire. Cette filière doit comprendre, en réseau, des services de séjour de courte durée, de soins de suite, de réadaptation (les patients ayant besoin de temps pour retrouver leur autonomie après une hospitalisation) et, seulement en fin de parcours, de longue durée ;

 la priorité donnée aux appartements thérapeutiques ou « appartements protégés  ». Alors qu’en établissement, la perte d’autonomie des personnes âgées est nette dès la première année de présence, l’on constate qu’elle est bien moindre dans un appartement thérapeutique et surtout que le maintien des facultés cognitives et celui de la continence sont bien meilleurs ;

 la formation en gériatrie, pour servir les services d’hôpitaux adaptés et les appartements thérapeutiques, de jeunes infirmiers et aides-soignants. Il y a ici beaucoup de travail à faire, ne serait-ce que pour leur apprendre à manipuler les corps douloureux ;

 le développement d’équipements mobiles de gériatrie repérant et soignant. Il en faudrait 200 de plus en France ;

 soutenir la construction de maisons de retraite et en améliorer les services. Les personnes âgées sont les seuls usagers d’équipement collectifs à payer, dans le prix de leurs séjours, les amortissements des investissements réalisés pour elles. Cela ne doit plus être le cas. Il faut suivre ici les conclusions de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) qui propose de diminuer le coût d’hébergement en étendant la récupération de la TVA à tous les établissements. Une politique plus dynamique d’aide à la personne contribuerait aussi à faire baisser le prix des séjours.

En outre, les salaires de certains personnels (administration, animation, agents de service) ne doivent plus peser sur les tarifs d’hébergement, mais être pris en charge par l’assurance-maladie (via le forfait soins) et/ou par le Conseil général (via l’APA, allocation personnalisée d’autonomie).

Ainsi, les prix d’hébergement pourraient être diminués et les directions des maisons de retraite être mises en mesure d’accorder plus d’attention à chaque personne âgée résidente, au cas par cas, et non d’organiser collectivement une dépendance considérée comme plus ou moins fatale.

 Augmenter les moyens dévolus aux unités de soins palliatifs. C’est la meilleure protection contre l’euthanasie, à un moment où l’association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD) vient d’entrer dans le conseil d’administration des hôpitaux.

La dignité se révèle ici comme l’un de ces concepts orwelliens inventés pour endormir le sens commun. Les soins palliatifs sont, eux, la solution humaine.

Or nous sommes passés en France de 834 lits en unités de soins palliatifs en 2002 à 783 en 2004. Le Conseil économique et social a préconisé 3000 lits pour l’ensemble du pays : je considère cet effort comme une priorité absolue.

H) SAUVER LA SÉCURITÉ SOCIALE

Pour imposer une contraction des soins, dans la perspective de rentabilité comptable du système financier, l’on nous rebat les oreilles avec le « trou » de la sécurité sociale.

Or les comptes de cet organisme montrent bien d’où vient ce trou : des fonds collectés par l’Etat au titre de diverses taxes, prévus pour compenser l’effet négatif sur la sécurité sociale des exonérations sociales sur les bas salaires, ont été détournés par ce même Etat vers d’autres usages ! C’est ainsi la sécurité sociale qui a été volée par l’Etat. Les comptes pour septembre 2003 révèlent un « manque à gagner » de 20,1 milliards d’euros, bien plus élevé que le déficit de l’organisme  !

"L’Etat doit cesser de voler la sécurité sociale et de culpabiliser les assurés"

Or, l’on utilise ce dernier pour tenter de culpabiliser les Français sur le coût de leurs soins et proposer de mettre en place, comme le font les amis de M. Sarkozy, une franchise de remboursement en fonction des revenus. C’est toute l’idée de solidarité et de traitement égal qui se trouve ainsi mise en cause, avec l’arrière-pensée de lui substituer une logique d’assurance.

Je dis « non », absolument « non » à cette dérive. L’Etat doit simplement cesser de voler la sécurité sociale et de culpabiliser les assurés ; le droit aux soins est une priorité absolue que le poids des exonérations sociales sur les salaires (qui trop souvent d’ailleurs favorisent une déqualification du travail) ne doit jamais entraver.

I) MENER UNE VÉRITABLE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Nous devons ainsi revenir à nos principes de 1945-1946 et à ceux du New Deal de Roosevelt, tout en impliquant cette fois l’ensemble des acteurs - médecins et non médecins - dans un renouvellement de la politique de santé publique.

L’Etat doit en être le garant. Il doit rejeter une « nouvelle gouvernance de la santé », en empêchant que les lobbies de la mondialisation financière n’accaparent un secteur économique jusque-là contrôlé par la puissance publique. Cela signifie que les établissements de santé ne soient pas engagés dans une logique financière incompatible avec l’intérêt collectif. Pour exprimer concrètement cet engagement, je ferai supprimer le forfait de 18 euros sur les actes médicaux lourds, qui met à la charge du patient ce qui a été détourné par l’Etat, ainsi que la contribution d’1 euro aggravant les coûts pour les malades et touchant davantage les pauvres. A titre de comparaison, ces 18 et 1 euros représentent une entrée annuelle d’environ 200 millions d’euros pour la sécurité sociale, alors que l’Etat, pour pouvoir exonérer de charges sociales les bas salaires, lui en vole 20,1 milliards !

Il faut que cessent le triage des soins (environ un tiers des Français sont exclus des dépenses médicales, notamment en lunetterie et en dentisterie) et le harcèlement dont sont victimes les médecins et les soignants dans les hôpitaux publics : réduction des moyens permettant de remplir la mission de service public, des malades à flux tendus, une dépréciation constante du travail.

La santé publique et l’hôpital public : si nous ne les sauvons pas, c’est toute la société qui se disloquera, et avec elle, tout sens de solidarité et de progrès sans lesquels il n’y a pas de générations futures.